理賠爭議處理機制和工作流程

投訴流程圖

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理賠服務指引及理賠爭議處理

 

一、理賠服務流程

理賠服務是保險公司履行保險合同、兌現承諾的過程,也是您實現保險權益的途徑。為了讓您享有更加便利透明的理賠服務,請您閱讀以下內容,了解理賠服務的操作流程及所需提供的資料:

(一)報案:

1.  聯系您的經紀人;

2.  致電保險公司客戶服務熱線;

(二)準備材料:

1.  住院醫療類:

(1)出險人身份證件復印件

(2)出院小結

(3)醫療費收據原件及明細清單

(4)受益人銀行賬戶

2.  門診醫療類:

(1)出險人身份證件復印件

(2)門診病歷

(3)醫療費收據原件及明細清單

3.  住院津貼類:

(1)出險人身份證件復印件

(2)出院小結

(3)醫療費收據

(4)受益人銀行賬戶

4.  重大疾病類:

(1)出險人身份證件復印件

(2)重大疾病診斷證明

(3)受益人銀行賬戶

5.  殘疾類:

(1)出險人身份證件復印件

(2)傷殘鑒定報告

(3)受益人銀行賬戶

以上僅供參考,具體理賠資料根據各保險公司要求提交,可在各保險公司官查詢。

(三)資料遞交:

    可以通過聯系經紀人、致電保險公司客戶服務熱線、親臨保險公司客戶服務柜臺或通過保險公司相關APP自助申請。

(四)審核:

    保險公司在收到您的索賠資料后會盡快審核,如期間發現尚缺索賠資料或是需要身體檢查,會及時通知您的業務員或您本人。

(五)通知:

    保險公司完成理賠案件審核后,會向您發送理賠結果通知短信及《理賠結果通知書》。

(六)領款:

對于同一賠償的理賠申請,保險公司會通過銀行轉賬方式支付理賠金。如果符合轉賬條件,保險公司將把保險金轉賬至您指定的銀行賬戶;對于不符合轉賬條件的案件,請您確認是否已授權領款賬戶、所授權賬戶所有人是否為被保險人(未成年人為其監護人)或受益人、所授權賬戶所屬銀行是否為保險公司可轉賬銀行。

 

二、理賠爭議

理賠爭議案件是指客戶對保險公司出具的理賠結論存在異議,客戶向保險公司表達爭議和訴求,尋求解決方案的案件。

(一)理賠爭議反饋方式

1.      聯系案件處理過程中與客戶溝通聯系的理賠人員。

2.      通過保險公司官微—客戶服務—在線客服。

3.      撥打全國客服熱線(各家保險公司對應的客服熱線)。

4.      聯系您百瑞對應經紀人或致電百瑞客服021-33688066*111,客服聯系郵箱:xiaofeng.sun@joysonin.cn

(二)理賠爭議處理原則

1.      原則上由案件保險公司歸屬機構的理賠主管直接負責爭議解決。

2.      保險公司充分尊重客戶表達爭議事由和爭議訴求的權力,保險公司會充分評估爭議事由和爭議訴求件出具最終理賠結論。

3.      保險公司在收到理賠爭議件會在規定時效內回復客戶或經代渠道,對應時效內向客戶或經代渠道反饋爭議案件處理進展。一般情況下,在15個工作日內,辦結理賠爭議件。

(三)理賠爭議處理流程

1.      爭議受理∶爭議提起人應是保險客戶本人或其受托人??蛻籼岢鰻幾h事由,提供事實材料及相關客觀依據,表述爭議訴求。

2.      受理回復∶確認收到客戶爭議信息。

3.      調查核實∶核實爭議內容,按需提出調解建議。

4.      處理意見∶依照相關法律法規及合同約定,遵循公平公正客觀原則,做出爭議處理決定。

5.      回復客戶∶告知最終處理意見。

6.      爭議結案。

(四)理賠爭議轉歸

對于理賠爭議事由成立,,有可能調整原理賠決定的案件,雙方在充分溝通和協商寄出上,達成一致意見,化解理賠爭議。

對于理賠爭議事由不成立,或最終無法達成一致意見的案件,保險公司在向客戶充分告知理賠處理依據和理由的前提下,告知客戶最終理賠結論,引導客戶走訴訟程序,以便向有管轄權的人民法院提起訴訟。

 

當百瑞有效保單客戶對保險公司的理賠結論存在異議時,可聯系百瑞經紀人或致電百瑞客服,提供相應理賠資料,由百瑞專業服務人員進行服務,協助客戶與保險公司進一步溝通,最大限度為客戶爭取合法權益。

 

                                                    百瑞保險經紀有限公司


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